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對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為;對(duì)于零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為;對(duì)于參保人員，重點(diǎn)查處通過(guò)票據(jù)作假騙取基金等行為。

日前，有媒體曝光了沈陽(yáng)市兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件，引發(fā)社會(huì)高度關(guān)注。11月21日，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)布會(huì)，決定在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”，重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。同時(shí)，首次公布了國(guó)家級(jí)舉報(bào)電話，并要求各地建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，以群眾舉報(bào)為重點(diǎn)線索，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、開(kāi)展暗訪等方式，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)行為。

騙保事件并非個(gè)案

事實(shí)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保事件并非個(gè)案。根據(jù)公開(kāi)報(bào)道，2009年至2012年年底，海南省安寧醫(yī)院從院長(zhǎng)到護(hù)士集體參與套取醫(yī)保2414萬(wàn)元;去年6月份，四川省在全省范圍內(nèi)開(kāi)展的為期半年整治醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)中，全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬(wàn)元;2018年年初，媒體披露，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，為了套取醫(yī)?；穑撛横t(yī)護(hù)人員在檢查、診斷、住院等環(huán)節(jié)大肆造假，形成了“一條龍”式的撈錢(qián)格局……

全國(guó)各地不斷出現(xiàn)騙保案件折射出醫(yī)?；鹬贫葘?shí)操中的監(jiān)管缺位。“今年9月份，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門(mén)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)，在專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，曝出如此手段猖獗、性質(zhì)惡劣的案件，令人震驚、影響極壞，反映出醫(yī)保基金監(jiān)督管理仍是醫(yī)保工作的重要短板，說(shuō)明各地專項(xiàng)行動(dòng)還需要進(jìn)一步加大力度。”國(guó)家醫(yī)療保障局監(jiān)管組牽頭人黃華波指出，此次專項(xiàng)行動(dòng)“回頭看”聚焦三類(lèi)行為主體：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；稹⑻撚浕蚨嘤涐t(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為。二是零售藥店，重點(diǎn)查處串換藥品，刷卡套取基金等行為。三是參保人員，重點(diǎn)查處通過(guò)票據(jù)作假騙取基金等行為。

不斷加大監(jiān)控力度

“事實(shí)上，在我國(guó)非一線城市、中小醫(yī)院騙保、套保行為相對(duì)較多。”

南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，為了引導(dǎo)分級(jí)診療的推行，現(xiàn)行醫(yī)保制度在“報(bào)銷(xiāo)比例”等方面都向一級(jí)醫(yī)院傾斜。然而，受傳統(tǒng)觀念影響，三級(jí)醫(yī)院人山人海、一級(jí)醫(yī)院門(mén)可羅雀在不少城市仍是常態(tài)。醫(yī)療資源與報(bào)銷(xiāo)比例的不匹配在一定程度上增加了投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)生對(duì)病患的診療、開(kāi)藥、住院過(guò)程專業(yè)自主性極強(qiáng)，這為醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管帶來(lái)了難度。與此同時(shí)，在套取醫(yī)?；疬^(guò)程中，由于醫(yī)患雙方看似利益一致，增強(qiáng)了騙保的隱蔽性，加大了醫(yī)保監(jiān)管調(diào)查取證的難度，也造成了地方醫(yī)院有空可鉆。

防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人套取醫(yī)?；?，既需要依法管理，也需要優(yōu)化制度設(shè)計(jì)。中國(guó)體改研究會(huì)公共政策研究部高級(jí)研究員熊茂友認(rèn)為，一方面對(duì)套取醫(yī)保基金的行為應(yīng)加大打擊力度，提高違法成本，另一方面應(yīng)完善規(guī)則設(shè)計(jì)，讓監(jiān)管主體和責(zé)任更明確、監(jiān)管手段和方法更多樣。要通過(guò)改革醫(yī)保基金給付方式，形成醫(yī)患之間的監(jiān)督制約機(jī)制，還應(yīng)充分利用數(shù)據(jù)化和網(wǎng)絡(luò)化技術(shù)，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，變事后監(jiān)控為實(shí)時(shí)無(wú)盲區(qū)在線監(jiān)控。對(duì)參保人加強(qiáng)教育，使其明白醫(yī)保資金是百姓的救命錢(qián)，自覺(jué)抵制騙保行為。

專項(xiàng)行動(dòng)延至明年

相關(guān)部門(mén)已經(jīng)行動(dòng)起來(lái)加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管能力。“基金監(jiān)管急在治標(biāo)，重在治本。”黃華波介紹，在綜合判斷當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作形勢(shì)，特別是在沈陽(yáng)騙保事件曝光后，國(guó)家醫(yī)保局決定將專項(xiàng)行動(dòng)時(shí)間相應(yīng)后延到明年1月份。

據(jù)了解，沈陽(yáng)嚴(yán)肅查處近期暴露出來(lái)的兩家民營(yíng)醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案件，有關(guān)部門(mén)現(xiàn)已基本查明，犯罪嫌疑人以合法醫(yī)院為掩護(hù)，通過(guò)中間人拉攏介紹虛假病人，采取制作虛假病志、虛假治療等方式，騙取國(guó)家醫(yī)?；?，已涉嫌詐騙犯罪。截至11月19日18時(shí)，已對(duì)涉案人員依法刑事拘留37人，監(jiān)視居住1人，取保候?qū)?人，移交市紀(jì)委監(jiān)委2人。

日前，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鹗褂弥刃?，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，江西省開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)，檢查對(duì)象包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員。江西還將重點(diǎn)檢查異地就醫(yī)手工報(bào)銷(xiāo)、就診頻次較多、使用醫(yī)?；疠^多的參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為，其中包括復(fù)查大額醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、復(fù)查過(guò)高門(mén)診費(fèi)用的真實(shí)性，對(duì)2017年以來(lái)住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的票據(jù)全面復(fù)查。

接下來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局要求各地以群眾和社會(huì)舉報(bào)信息為重點(diǎn)線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)可疑線索，同時(shí)要開(kāi)展暗訪，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，查實(shí)違法違規(guī)行為。明年1月份，專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組將抽調(diào)部分地方工作人員，對(duì)部分省份“回頭看”工作抽查復(fù)查。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、沒(méi)有查出大案要案的省份將可能被抽查復(fù)查。此外，國(guó)家醫(yī)保局將探索第三方參與基金監(jiān)管，并開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)，以此保障醫(yī)?；鸢踩?，讓違規(guī)違法者寸步難行。

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