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近日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的最新保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴情況通報(bào)顯示，2020年四季度，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長(zhǎng)176.76%;同時(shí)，理賠糾紛投訴量和億元保費(fèi)投訴量?jī)蓚€(gè)重要指標(biāo)，人保健康也均處于高位。

有消費(fèi)者向記者表示，投訴人保健康至監(jiān)管部門(mén)，主要是因?yàn)?，人保健康?duì)自身投保的“好醫(yī)保”產(chǎn)品存在無(wú)理由拒賠，并且強(qiáng)制解除合同。

值得注意的是，除了投訴量高企之外，人保健康還多次因?yàn)闃I(yè)務(wù)違規(guī)被處罰。近期，銀保監(jiān)會(huì)針對(duì)人保健康違規(guī)銷(xiāo)售分紅保險(xiǎn)，對(duì)其采取了行政監(jiān)管措施，并禁止其備案新的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率。

投訴榜“雙料狀元”

2020年第四季度，人保健康理賠糾紛投訴量和億元保費(fèi)投訴量均位列人身保險(xiǎn)公司第一位。

中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局《關(guān)于2020年第四季度保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況的通報(bào)》(銀保監(jiān)消保發(fā)〔2021〕6號(hào))顯示，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長(zhǎng)176.76%，第四季度投訴量在人身保險(xiǎn)公司中排名前10。

值得一提的是，2020年第四季度人身保險(xiǎn)公司億元保費(fèi)投訴量中位數(shù)為2.01件/億元，而人保健康15.94件/億元，遠(yuǎn)超中位數(shù)，億元保費(fèi)投訴量位列人身保險(xiǎn)公司第一。此外，人保健康2020年第四季度理賠糾紛投訴量達(dá)到610件，同比增長(zhǎng)229.73%，理賠糾紛投訴量也在人身保險(xiǎn)公司中排第一。

記者根據(jù)監(jiān)管披露的理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2020年人保健康投訴數(shù)量出現(xiàn)大幅上漲，其中理賠糾紛投訴數(shù)量占比達(dá)到五成以上。監(jiān)管也多次在公開(kāi)通報(bào)中指出人保健康的理賠糾紛投訴量最突出。

根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)數(shù)據(jù)，2020年第二季度人保健康投訴量達(dá)到500件，同比增長(zhǎng)21.36%，理賠糾紛投訴量344件，同比增長(zhǎng)21.99%;2020年第三季度投訴量達(dá)到821件，環(huán)比增長(zhǎng)64.20%，理賠投訴糾紛達(dá)到649件，環(huán)比增長(zhǎng)88.66%。也就是說(shuō)，2020年第二季度至第四季度，人保健康消費(fèi)投訴數(shù)量累計(jì)達(dá)到了2107件，其中，理賠糾紛的投訴量為1054件，比2019年其全年的理賠糾紛投訴1026件還多出28件。

多位消費(fèi)者告訴本報(bào)記者，人保健康理賠糾紛主要涉及“螞蟻保”平臺(tái)上銷(xiāo)售的“好醫(yī)保”產(chǎn)品。

某女士與人保健康的保險(xiǎn)合同糾紛民事判決書(shū)顯示，該女士被檢查出患有肺腺癌，處于保險(xiǎn)合同保障范圍內(nèi)，治療后便向人保健康請(qǐng)求保險(xiǎn)賠付，但是人保健康以其因多年前患有子宮平滑肌瘤、違反健康告知第二條為由，拒絕理賠及解除保險(xiǎn)合同。不過(guò)，法院認(rèn)為，作為普通人對(duì)于腫瘤的通常認(rèn)識(shí)更多傾向于惡性腫瘤。而子宮平滑肌瘤作為女性常見(jiàn)婦科病患，并未被理所當(dāng)然認(rèn)知為“腫瘤”。此案件中的“腫瘤”即為一種概括性的條款，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有對(duì)“腫瘤”的性質(zhì)、類(lèi)型進(jìn)行提示和合理的解釋說(shuō)明。因詢問(wèn)事項(xiàng)不具體、明確，故法院認(rèn)為，投保人在投保過(guò)程中已經(jīng)履行了如實(shí)告知義務(wù)。人保健康以未盡到如實(shí)告知義務(wù)而解除合同的理由并不成立，最后敗訴。

一位專(zhuān)門(mén)處理“好醫(yī)保”理賠糾紛的咨詢師告訴本報(bào)記者，在他手上還有很多類(lèi)似上述拒賠案例。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)病學(xué)最新統(tǒng)計(jì)資料，子宮肌瘤在30歲~50歲的女性發(fā)病率約30%，其中以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2%～60.9%。“雖然許多女性接受過(guò)子宮肌瘤的檢查與治療，但是并不知道這種疾病與‘腫瘤’相關(guān)聯(lián)。同時(shí)，‘好醫(yī)保·長(zhǎng)期醫(yī)療’的健康告知書(shū)中，將腫瘤與癱瘓等重度疾病并列，并沒(méi)有特地對(duì)腫瘤做出提示或解釋?zhuān)@對(duì)于投保人來(lái)說(shuō)，是一個(gè)很大的隱患。未來(lái)可能還會(huì)發(fā)生更多類(lèi)似理賠糾紛。”

中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)及第三方信息平臺(tái)天眼查顯示，自2020年4月以來(lái)，人保健康“好醫(yī)保”因拒賠導(dǎo)致的訴訟數(shù)量明顯增多，其中，法院判決人保健康敗訴，需要承擔(dān)的理賠款累計(jì)在500萬(wàn)元以上。

值得一提的是，近期有較多消費(fèi)者發(fā)帖投訴稱(chēng)，人保健康“好醫(yī)保”以及“健康福·重疾險(xiǎn)”通過(guò)“紅包補(bǔ)貼”“一分錢(qián)領(lǐng)取保障”等宣傳營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)，誘導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品，后續(xù)人保健康并未向消費(fèi)者進(jìn)行保單確認(rèn)，也無(wú)電話回訪，便進(jìn)行自動(dòng)扣款，存在虛假宣傳。

對(duì)于“好醫(yī)保”理賠糾紛以及誘導(dǎo)消費(fèi)者投保并自動(dòng)扣費(fèi)等問(wèn)題，人保健康回應(yīng)本報(bào)記者采訪時(shí)表示，“在產(chǎn)品銷(xiāo)售過(guò)程中，我司嚴(yán)格按照互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)銷(xiāo)售可回溯的要求開(kāi)展相關(guān)工作，不存在虛假宣傳、欺騙投保人的行為?？蛻粼谕侗＿^(guò)程中以及投保后的保險(xiǎn)保單中均能查詢購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品的保險(xiǎn)條款，不存在侵害消費(fèi)者的知情權(quán)的情況。在理賠服務(wù)過(guò)程中，我司嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同內(nèi)容對(duì)客戶進(jìn)行賠付，堅(jiān)決不惜賠、不濫賠。”

保費(fèi)收入突破300億

2020年，人保健康實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入322.57億元，同比增長(zhǎng)43.9%。

大量的投訴背后，2020年，人保健康取得成立以來(lái)的最高保費(fèi)收入。

數(shù)據(jù)顯示，2021年前三月，人保健康保費(fèi)收入達(dá)到171.90億元，同比增長(zhǎng)37%。而在2020年，人保健康實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入322.57億元，同比增長(zhǎng)43.9%。互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模保費(fèi)126.78億元，同比增長(zhǎng)77.1%。其中，“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品為人保健康貢獻(xiàn)的保費(fèi)收入較大，收獲保費(fèi)收入110.56億元，有4129萬(wàn)人投保。

按照各類(lèi)險(xiǎn)種收入分析，2020年，人保健康保費(fèi)收入占比前兩位的主要為醫(yī)療保險(xiǎn)和分紅型兩全保險(xiǎn)，前者保費(fèi)收入為215.24億元，占比達(dá)到66.7%;后者59.72億元，占比為18.5%。

具體到個(gè)人保險(xiǎn)產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)情況來(lái)看，“人保健康悠享保個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”(記者注：“好醫(yī)保·長(zhǎng)期醫(yī)療”合同條款全稱(chēng))，此項(xiàng)產(chǎn)品2020年保費(fèi)收入95.96億元，收入排名第一;“人保健康鑫享如意重大疾病保險(xiǎn)”(“健康福·重疾險(xiǎn)”合同條款全稱(chēng))2020年保費(fèi)收入10.69億元。而“康利人生兩全保險(xiǎn)(分紅型)”2020年保費(fèi)收入57.40億元，收入排名第二。

這意味著，依靠“好醫(yī)保”以及“康利人生兩全保險(xiǎn)(分紅型)”知名產(chǎn)品，人保健康保費(fèi)增速明顯上升，市場(chǎng)份額和保費(fèi)規(guī)模也有提升。

不過(guò)，相比2019年全年僅分出保費(fèi)27.59億元，人保健康2020年分出保費(fèi)有所上升。尤其在2020年，人保健康將互聯(lián)網(wǎng)渠道好醫(yī)保長(zhǎng)期醫(yī)療系列產(chǎn)品安排了一定比例的分保。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)分出保費(fèi)41.77億元，同比增長(zhǎng)57.1%;疾病保險(xiǎn)分出保費(fèi)1.71億元，同比增長(zhǎng)242%。再保險(xiǎn)接收人主要為中國(guó)人壽再保險(xiǎn)有限責(zé)任公司和瑞士再保險(xiǎn)公司北京分公司。也就是說(shuō)，剩余67億元的“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品，屬于人保健康風(fēng)險(xiǎn)自留兜底。

新問(wèn)責(zé)背后的“老問(wèn)題”

銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部《關(guān)于近期開(kāi)展產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作》顯示，人保健康存在剖析問(wèn)題浮于表面、人員問(wèn)責(zé)流于形式等問(wèn)題。

需要注意的是，人保健康保費(fèi)收入排名第二的“康利人生兩全保險(xiǎn)(分紅型)”踩在了監(jiān)管“紅線”之上。

根據(jù)中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)行政監(jiān)管措施決定書(shū)(〔2021〕4號(hào))，早在2011年8月，人保健康獲得監(jiān)管核準(zhǔn)開(kāi)展分紅保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，試點(diǎn)銷(xiāo)售的保險(xiǎn)產(chǎn)品包括“康利人生兩全保險(xiǎn)(分紅型)”及與其組合銷(xiāo)售的“附加康利人生護(hù)理保險(xiǎn)”;“福滿人生兩全保險(xiǎn)(分紅型)”及與其組合銷(xiāo)售的“附加福滿人生護(hù)理保險(xiǎn)”。

根據(jù)原中國(guó)保監(jiān)會(huì)試點(diǎn)批復(fù)要求，這是兩組“主險(xiǎn)+附加險(xiǎn)保險(xiǎn)”產(chǎn)品，需要兩兩組合銷(xiāo)售。但是人保健康在實(shí)際操作中，主險(xiǎn)既可以單獨(dú)投保，也可以與附加險(xiǎn)共同投保，因此違反了監(jiān)管規(guī)定。

同時(shí)，監(jiān)管查出，在2018年至2020年6月，人保健康銷(xiāo)售的“康利人生兩全保險(xiǎn)(分紅型)”保費(fèi)收入合計(jì)82億元，其中客戶同時(shí)購(gòu)買(mǎi)分紅險(xiǎn)及健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入合計(jì)20.8億元，客戶單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)分紅險(xiǎn)保費(fèi)收入合計(jì)61.2億元。

對(duì)此，人保健康曾向銀保監(jiān)會(huì)提出三項(xiàng)陳述申辯意見(jiàn)，不過(guò)，銀保監(jiān)會(huì)經(jīng)過(guò)認(rèn)真復(fù)核后對(duì)其陳述申辯意見(jiàn)不予采納，并責(zé)令人保健康自接到行政監(jiān)管措施決定書(shū)之日起六個(gè)月內(nèi)，禁止備案新的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率;自接到行政監(jiān)管措施決定書(shū)之日起，立即開(kāi)展相關(guān)渠道業(yè)務(wù)清理整頓工作，強(qiáng)化銷(xiāo)售行為和銷(xiāo)售渠道管控，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行全面自查整改，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任;自接到行政監(jiān)管措施決定書(shū)之日起一個(gè)月內(nèi)報(bào)送自查整改報(bào)告和相關(guān)責(zé)任人員的處理情況。

人保健康回應(yīng)本報(bào)記者采訪表示，收到行政監(jiān)管措施決定書(shū)后，公司高度重視，已第一時(shí)間成立專(zhuān)項(xiàng)工作組，嚴(yán)格按照監(jiān)管要求做好相關(guān)工作。

實(shí)際上，根據(jù)監(jiān)管處罰書(shū)，人保健康產(chǎn)品違規(guī)并非首次。

3月19日，根據(jù)人身險(xiǎn)部函〔2021〕122號(hào)，銀保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部《關(guān)于近期開(kāi)展產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作》顯示，個(gè)別保險(xiǎn)公司被多次點(diǎn)名，反映出對(duì)產(chǎn)品合規(guī)工作仍然重視不夠，管控不嚴(yán)。其中，人保健康被通報(bào)4次。監(jiān)管還明確指出人保健康存在剖析問(wèn)題浮于表面、人員問(wèn)責(zé)流于形式等問(wèn)題。

(記者 陳晶晶)

關(guān)鍵詞： 人保健康投訴量