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當(dāng)前，健康保險(xiǎn)已成為保險(xiǎn)行業(yè)高速增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)板塊。與此同時(shí)，其“重服務(wù)”、“高賠付”等特征導(dǎo)致的問(wèn)題，也日益成為行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。在提高用戶獲得感和理賠服務(wù)體驗(yàn)的同時(shí)，如何科學(xué)、合理、高效控費(fèi)，逐漸成為健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

作為互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)代表企業(yè)，泰康在線聚焦健康險(xiǎn)精準(zhǔn)風(fēng)控難題，上線理賠智能審核模型2.0，以機(jī)器學(xué)習(xí)算法與大數(shù)據(jù)等前沿技術(shù)為驅(qū)動(dòng)，提供高效、精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)的智能化審核，精準(zhǔn)鎖定帶病投保、醫(yī)療濫用以及異常就醫(yī)等風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景進(jìn)行控費(fèi)審核，將自動(dòng)審核率提升13%，同時(shí)將人工審核效率提升30%，實(shí)現(xiàn)了集“控風(fēng)險(xiǎn)、降成本、強(qiáng)服務(wù)”三大目標(biāo)于一體的創(chuàng)新突破，堪為科技控費(fèi)的優(yōu)秀案例。

聚焦健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)痛點(diǎn) 破解控費(fèi)困局

近年來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)快速發(fā)展，年均增速超過(guò)30%。2021年1月，銀保監(jiān)會(huì)明確提出力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)2萬(wàn)億元。數(shù)萬(wàn)億的市場(chǎng)空間，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)入了一片浩瀚的藍(lán)海。

然而與此同時(shí)，健康險(xiǎn)發(fā)展面臨著諸多問(wèn)題。例如，由于信息不對(duì)稱，客戶不如實(shí)告知等情況普遍，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高。部分醫(yī)院存在冒名就醫(yī)等醫(yī)患串通行為，搭車(chē)購(gòu)藥、過(guò)度治療等醫(yī)療濫用行為屢見(jiàn)不鮮。 據(jù)行業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，存在此類(lèi)問(wèn)題的健康險(xiǎn)理賠案件占比超20%。

在此背景下，控費(fèi)成為了健康險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。然而，行業(yè)總體上自動(dòng)化程度和風(fēng)控精準(zhǔn)度較低，導(dǎo)致成本居高不下。由于缺乏大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿科技的支撐，多數(shù)保險(xiǎn)公司的理賠審核由人工完成，一方面主觀性強(qiáng)，存在較大的疏漏和偏誤隱患；另一方面，導(dǎo)致較高的人工成本。少數(shù)公司建設(shè)了規(guī)則引擎，但是規(guī)則引擎不僅風(fēng)控精準(zhǔn)度較低，而且對(duì)差異化規(guī)則審核的自動(dòng)化貢獻(xiàn)有限，對(duì)人工審核的輔助支持也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

基于以上痛點(diǎn)，泰康在線自主研發(fā)并上線理賠智能審核模型2.0，以科技創(chuàng)新為健康險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展鑄造起了優(yōu)勢(shì)技術(shù)“堡壘”。截至2021年8月，該模型已覆蓋80%的健康險(xiǎn)案件，包含門(mén)診險(xiǎn)、普通住院醫(yī)療險(xiǎn)及中高端醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品，顯現(xiàn)出較好的降本增效和控費(fèi)能力。特別是對(duì)于門(mén)診險(xiǎn)，模型一經(jīng)上線，即表現(xiàn)出顯著效果：一是突出的降本增效能力，理賠自動(dòng)審核率從78%提升到88%；二是較好的控費(fèi)能力，模型預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度實(shí)現(xiàn)翻倍，針對(duì)逆選擇、醫(yī)療濫用等問(wèn)題案件拒付率提升30%。

智能化加持 實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控

據(jù)了解，泰康在線智能審核模型2.0通過(guò)創(chuàng)新引入經(jīng)典機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型與資深理賠專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)型規(guī)則引擎相結(jié)合的方式，進(jìn)行多維、量化、實(shí)時(shí)風(fēng)控。一方面解決了風(fēng)控精準(zhǔn)度低的難題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)；另一方面顯著提升自動(dòng)審核率，降低運(yùn)營(yíng)成本。此外，模型通過(guò)多因子動(dòng)態(tài)量化評(píng)分，可精準(zhǔn)地捕捉高風(fēng)險(xiǎn)案件，有效避免人工審核的疏漏和偏誤，顯現(xiàn)了突出的“防滲漏”作用。

過(guò)去，理賠審核主要依賴于專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)型規(guī)則引擎。規(guī)則引擎針對(duì)責(zé)任免除、等待期出險(xiǎn)等確定性強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)，攔截精準(zhǔn)度較為可靠，但針對(duì)帶病投保、醫(yī)療濫用、搭車(chē)購(gòu)藥、冒名就醫(yī)等相關(guān)性弱的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別精準(zhǔn)度嚴(yán)重不足，因此陷入自動(dòng)審核率和風(fēng)控精準(zhǔn)度雙低的困境。

理賠智能審核模型2.0采用機(jī)器學(xué)習(xí)算法與專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)型規(guī)則引擎結(jié)合建模，并應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析等科技手段，依托于泰康20多年健康險(xiǎn)理賠經(jīng)驗(yàn)積累，以1000+條專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化的風(fēng)控規(guī)則為樣本進(jìn)行學(xué)習(xí)。同時(shí)，該模型中引入機(jī)器學(xué)習(xí)算法結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，在超百萬(wàn)件歷史案件中提取風(fēng)險(xiǎn)特征并結(jié)合規(guī)則庫(kù)風(fēng)險(xiǎn)因子，最終在3000+個(gè)風(fēng)險(xiǎn)特征中提取變量建模。此模型的上線，彌補(bǔ)了規(guī)則引擎的風(fēng)控缺口，脫離了規(guī)則引擎“誤傷率”過(guò)高的困境，取得健康險(xiǎn)控費(fèi)的新突破。

泰康在線理賠智能審核模型2.0的上線，為險(xiǎn)企理賠智能化轉(zhuǎn)型開(kāi)啟了“加速度”，不僅有助于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，同時(shí)大幅提升了精細(xì)化運(yùn)營(yíng)能力，為客戶帶來(lái)了更為高效便捷的理賠服務(wù)體驗(yàn)，對(duì)行業(yè)發(fā)展具有重要的引領(lǐng)作用和借鑒價(jià)值。

免責(zé)聲明：市場(chǎng)有風(fēng)險(xiǎn)，選擇需謹(jǐn)慎！此文僅供參考，不作買(mǎi)賣(mài)依據(jù)。

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